سلامت جو، سازمان بیمه سلامت کشور به مناسبت روز بیماری های خاص و صعب العلاج خدمات و عملکرد صندوق های بیمه خاص و صعب العلاج را معرفی کرد و بر اساس اعلام سازمان بیمه سلامت ایران، صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج با هدف پوشش هزینه های درمان مازاد بر تعهدات بیمه پایه و تکمیلی بیماران مبتلا به بیماری های خاص، صعب العلاج و نادر تشکیل شده است.
صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج بر اساس بند «ن» تبصره 17 قانون بودجه سال 1401 و مصوبه هیئت دولت در سال 1401 ایجاد شد و زیر نظر سازمان بیمه سلامت ایران فعالیت می کند.
بیش از 130 گروه بیماری از سوی وزارت بهداشت به این صندوق معرفی شده و برای 69 مورد از آنها بسته های خدماتی مشخص شامل خدمات آزمایشگاهی، تصویربرداری، توانبخشی و … تعریف شده است.
خدمات و عملکرد صندوق بیماریهای خاص و صعب العلاج به شرح زیر است:
الف) معرفی صندوق: قوانین بالادستی برای ایجاد صندوق:
بند 9 تبصره 17 ماده 1 قانون بودجه سال 1401 در خصوص تشکیل صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج و تخصیص اعتبار از محل بودجه سنواتی.
صندوق ویژه، صعب العلاج و بیماری های نادر زیر نظر سازمان بیمه سلامت ایران بر اساس مصوبه شماره 112057/ت 59880 هجری قمری مورخ 27/6/1301 تأسیس شد.
خدمات و بیماری های تحت پوشش:
دارو، تجهیزات پزشکی، خدمات سلامت محور، خدمات تشخیصی و درمانی، خدمات توانبخشی، خدمات پرستاری و درمان در منزل از مزایای صندوق مازاد بر تعهدات بیمه پایه و تکمیلی است.
ارائه خدمات به بیماران صعب العلاج که تشخیص آنها بر عهده پزشک است و تشخیص بیماری های صعب العلاج توسط وزارت بهداشت انجام می شود.
تعداد بیماری های تحت پوشش بیش از 130 گروه از بیماری های خاص و نادر از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمان بیمه سلامت ایران معرفی شده است.
پوشش 69 گروه بیماری در قالب بسته های خدماتی شامل خدمات آزمایشگاهی، تصویربرداری، توانبخشی و … ارائه می شود.
شرایط استفاده از مزایای صندوق:
بیمار بیمه شده یکی از سازمان های بیمه گر پایه می باشد. بیماری وی یکی از بیماری های صعب العلاج است که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می شود. علامت گذاری بیمار به عنوان یک بیمار خاص صعب العلاج و نادر
ب) عملکرد صندوق
صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج؛ براساس سیاستهای کلی حوزه سلامت، ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری و بند (ن) تبصره 17 قانون بودجه سال 1401 پس از تصویب و ابلاغ اساسنامه صندوق توسط هیات محترم وزیران در نیمه دوم سال 1401 ابلاغ شد و بر اساس اساسنامه صندوق، فهرست بیماریهای مشمول بیماری و بیماریهای مشمول وزارت بهداشت که در حال حاضر بیش از 10 گروه بیماری مشمول این صندوق هستند، به تدریج اعلام شد. از مزایای صندوق تحت عناوین پزشکی، ویزیت، خدمات پاراکلینیکی (آزمایشگاه، پرتو درمانی و توانبخشی)، تجهیزات پزشکی و خدمات بستری.
گفتنی است از این تعداد گروه بیماری، 69 گروه دارای بسته اطلاع رسانی با محدودیت تعداد خدمات در سال از سوی وزارت بهداشت هستند که در زمان دریافت خدمات سرپایی، در صورت استفاده از نسخه الکترونیک و مراجعه به مراکز طرف قرارداد، بیمه شده از مزایای صندوق به صورت آنلاین بهره مند شده و پرداخت از جیب بیمار کاهش می یابد. پرداخت از جیب بیماران برای خدمات موجود در بسته های خدماتی بر اساس نوع مالکیت مرکز ارائه دهنده و نوع خدمات دریافتی از صفر تا 20 درصد متغیر است.
در سال 1403، 5 گروه بیماری شامل انواع سرطان ها، دیابت، هموفیلی، ام اس و اس ام ای بیشترین هزینه را در خدمات سرپایی داشتند.
با توجه به اینکه بهره مندی از مزایای صندوق شامل بیمه شدگان سایر سازمان های بیمه پایه (تامین اجتماعی و نیروهای مسلح) نیز می شود. طی جلساتی که با این سازمان ها برگزار شد، به منظور بهره مندی بیمه شدگان تحت پوشش، اعتبار به این سازمان ها ابلاغ شد و بیمه شدگان آنها با مراجعه به سازمان بیمه پایه متبوع، پس از بهره مندی از سهم سازمان پایه و تکمیلی، از مزایای صندوق نیز بهره مند خواهند شد.
شایان ذکر است؛ برای اولین بار سامانه های الکترونیکی سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی به منظور محاسبه سهم صندوق از داروها و پرونده های بستری متصل شده و تبادل سایر خدمات نیز در دست بررسی و اقدام است.
بیمه شدگان جهت بهره مندی از مزایای صندوق جهت تعیین تکلیف گواهی بیماری با مدارک دال بر بیماری به سازمان بیمه پایه خود در سراسر کشور مراجعه نمایند.
نکته بارز دیگر، بهره مندی بیماران کم شنوایی و پیوند اعضا از محل اعتبارات این صندوق است که تا قبل از تاسیس صندوق، هزینه های این بیماران در تعهد سازمان های بیمه گر نبوده است، اما با تشکیل صندوق، امکان پرداخت هزینه های این بیماران از محل اعتبارات مذکور فراهم شد.
تاکنون بیش از 3 میلیون نشان در سامانه های الکترونیکی سازمان بیمه سلامت اختصاص یافته است. که این افراد می توانند برای دریافت خدمات درج شده در بسته های ابلاغی به مراکز درمانی سراسر کشور مراجعه کنند.
برای بیماری هایی که بسته ابلاغی ندارند، سازوکاری به منظور بهره مندی از صندوق در نظر گرفته شده است که بیمار با ارائه مدارک و مدارک نشان دهنده بیماری و هزینه های مربوط به بیماری خود، پس از برنامه ریزی و بررسی در کمیته های استانی، در صورت تایید تا سقف معین؛ از مزایای صندوق بهره مند می شوند.
بر اساس گزارش های استخراج شده از سامانه های الکترونیکی این سازمان، سرطان گران ترین است و بیشترین نوع خدمات ارائه شده به این بیماران، خدمات دارویی است که در سایر بیماری ها نیز مشهود است. به طوری که بیش از 80 درصد هزینه های ثبت شده مربوط به داروهای تحت پوشش صندوق است که قبلاً پوشش بیمه ای نداشتند و یا بعضاً هزینه های گزافی داشتند و با پوشش صندوق، پرداخت از جیب بیماران برای این داروها بین 5 تا 30 درصد متغیر است.
در حال حاضر بیش از 210 کد دارویی ژنریک برای بیماران سرطانی تحت حمایت صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج قرار دارد که از این تعداد 13 کد دارویی ژنریک مشمول بیمه پایه نبوده و تنها از مزایای صندوق بهره مند شده و از پرداخت از جیب بیمار می کاهد.
بیماران سرطانی علاوه بر موارد ذکر شده از مزایای صندوق در پرداخت هزینه PETSCAN و رادیوتراپی نیز بهره مند می شوند.
