فساد پنهان در نظام درمان؛ راه حل هایی برای مهار یک مشکل ریشه دار – خبرگزاری مهر ایران و جهان

سلامت جو، موضوع دریافتی های نامتعارف در حرفه دارو و دارو از آن به عنوان زیر میز پزشکان یاد می شود، همواره یکی از چالش های حوزه سلامت کشور محسوب می شود که متاسفانه هنوز نتوانسته ایم راه حلی برای آن پیدا کنیم. در مقطعی با اجرای طرح تحول سلامت، این پدیده مذموم تا حدودی کمرنگ شد; اما دوباره تشدید شد و همچنان در پزشکی با این معضل زشت روبرو هستیم.

آن طور که رسانه ها نوشتند، افزایش پدیده «زیر میز» در نظام پزشکی کشور به حدی رسیده است که حتی یکی از معاونان وزیر بهداشت به دلیل چنین تخلفی از سمت خود برکنار شد. ماجرا از آنجا شروع شد که نامه ای از مادر یک بیمار منتشر شد که در آن ادعا شده بود معاون مثال وزیر بهداشت برای جراحی فرزندش 5 سکه بهار طلب کرده است. پس از رسانه ای شدن این موضوع، وزیر بهداشت بلافاصله حکم برکناری وی را صادر کرد و علی جعفریان را به عنوان معاون آموزشی منصوب کرد.

این اتفاق در حالی رخ داد که طی سال‌های اخیر بارها رسانه‌ها نسبت به شیوع زیرمیزی در حوزه سلامت هشدار داده و گزارش‌های مختلفی را منتشر کرده بودند، اما ظاهراً رسیدگی و نظارت کافی صورت نگرفت. اکنون که دامنه این تخلف به سطوح بالای مدیریتی رسیده است، این سوال اساسی مطرح می شود که کدام نهاد یا مرجعی می تواند با چنین مفاسد ساختاری برخورد کند؟

رواج درمان های زیر میز تهدیدی جدی برای اعتماد عمومی است. بسیاری از مردم نمی دانند در مواجهه با چنین تخلفاتی کجا باید شکایت کنند و آیا اساسا سازوکار موثری برای برخورد با این موارد وجود دارد یا خیر؟ همه این شرایط نشان می دهد که زیر میزی برای برخی پزشکان به یک «رسم غلط» تبدیل شده و نیاز به درمان جدی، شفافیت و اصلاحات است. پایه تمام شد مثل هر زمان دیگری احساس می شود.

چه کسانی زیر میز هستند؟

امروزه پزشکی صرفاً نسخه نویسی و تجویز چند دارو نیست و از این رو می توان گفت چهره پزشکی در سال های گذشته دستخوش تغییرات بسیاری شده است و به طور کلی شاهد تفکیک رشته های پزشکی به زیر شاخه ها و دسته های مختلف هستیم و همین موضوع کار را برای بیماران آسان کرده است. از طرفی همان تفکیک وظایف در حرفه دارو، به سهولت جامعه پزشکی این امکان را در اختیار مردم قرار داده است که خودشان انتخاب کنند انجام دهنده دکتر خودت باش

شاید همین ویژگی پزشکی نوین باعث شده است که برخی رشته های پزشکی بیشتر در معرض دید همگان قرار گرفته و از تقاضای بالاتری نسبت به سایر رشته ها برخوردار شوند. به عنوان مثال، رشته «جراحی» با زیرشاخه‌های خود، بیماران را به دلیل نیازهای درمانی جذب می‌کند. بوده است

بنابراین می توان گفت که بیشترین گرایش به سمت جراحان است و شاید همین افزایش گرایش به درمان های جراحی شرایط را برای بروز پدیده ایجاد کند. منتفی و زشت زیر میزی در حوزه سلامت فراهم کرده است. از آنجا که، پزشکان نسخه نویسنده که نمی توان آن را به دریافت رشوه متهم کرد. چون نرخ بازدید خاص و رفع می شود. دندانپزشکان همچنین تعرفه معین ندارند و هر چه لازم باشد از بیمار دریافت می کنند. زمینه هایی مانند تصویربرداری پزشکی، آزمایشگاه و … نمی توانند در پرداخت ها و دریافتی های بیمار دخالت کنند.

پرداخت های غیر شفاف

شاهین مستوفی رئیس مرکز بازرسی مبارزه با فرار مالیاتی و پولشویی سازمان امور مالیاتی گفت: پرداخت‌های دریافتی در حوزه جراحی، زیبایی و خدمات تخصصی نه تنها از نظر حجم معاملات گسترده‌تر است، بلکه به دلیل حساسیت و خطرات برخی خدمات برای بیماران اهمیت بیشتری دارد.

وی افزود: بیشتر این صندوق ها شفاف و با روش هایی مانند ارز، سکه، طلا و یا حتی نیستند ارز رمزنگاری شده پرداخت می شود؛ روش هایی که ردیابی آن ها مشکل است و زمینه ساز فرار مالیاتی است.

بنابراین، وقتی صحبت از گرفتن میز در زمینه سلامت می شود، ناخودآگاه ذهن به سمت «جراحی» می رود. متاسفانه اخباری که از زیر میزها می آید حرفه پزشکی شنیده می‌شود، اغلب بر درمان‌های جراحی تمرکز می‌کند و رسیدها به اشکال مختلفی ساخته می‌شوند که کمتر مستند شده است.

تقسیم تعرفه ها

تعرفه ها شامل دو بخش اصلی به جز بخش های حرفه ای مربوط به درآمد نیروی انسانی اعم از پزشک، پرستار و … می باشد. دیگر کارکنان درمان و اجزای فنی شامل هزینه های تجهیزات، مواد مصرفی، دارو، اقلام پشتیبانی، تورم، نرخ ارز و دیگر عوامل موثر بر هزینه ارائه خدمات.

در سال جاری قسمت فنی تعرفه ها بیش از 35 درصد افزایش داشته و این افزایش به دلیل رشد قیمت ارز، تورم و تغییر قیمت تمام شده دارو و تجهیزات پزشکی رخ داده است. بنابراین وقتی صحبت از درصدهای مختلف افزایش (مانند 90 یا 115 درصد) می‌شود، باید توجه داشت که این ارقام تنها مربوط به درآمد یا بخش حرفه‌ای نیست و برخی از آن‌ها ناشی از عوامل فنی و اقتصادی است.

سلمان اسحقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: در حال حاضر در حوزه سلامت با چالش جدی کاهش میل ما با ورود به برخی رشته های تخصصی مانند هوشبری، جراحی قلب و اطفال مواجه هستیم و دلیل اصلی این امر پایین بودن تعرفه ها و عدم تناسب آن با هزینه ها و سختی کار در این رشته هاست. به عنوان مثال، اگر به منحنی های مربوط به رشد تورم و رشد تعرفه ها در 15 سال گذشته نگاه کنیم، می توان دریافت که رشد تورم تجمعی حدود 3450 درصد بوده است، در حالی که رشد تعرفه ها تنها 1257 درصد افزایش یافته است و این تفاوت نشان می دهد که هزینه ها افزایش یافته، اما تعرفه ها به همین نسبت افزایش یافته است. یافت نشد و نتیجه چنین وضعیتی افت کیفیت خدمات، افزایش نارضایتی کادر درمانی و… است. در نهایت افزایش مهاجرت پزشکان

چرا رسیدهای زیر میز؟

سید محمد جمالیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با عنوان این مطلب که مشکل وصول پول خارج از تعرفه تنها به تعداد اندکی از جراحان و پزشکان محدود می شود. دیگر متخصصان هیچ تخلفی در این زمینه ندارند، گفت: برخورد با این پدیده باید موثر باشد.

وی افزود: تجربه نشان داده است که زیر میزی ابتدا در تهران شکل گرفت و سپس به شهرستان ها سرایت کرد. همچنین قوانینی که تاکنون برای برخورد با این تخلفات وضع شده، اثر بازدارندگی کافی نداشته و جریمه ها یا اقدامات محدود باعث کاهش این امر شده است. پدیده نبوده است

در همین رابطه عالیه زمانی کیاسری، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: یکی از چالش های اصلی ما در حوزه سلامت، وجود تضاد منافع در لایه های مختلف مدیریتی است که باید با جدیت با آن برخورد شود. متأسفانه سازمان نظام پزشکی در مواردی رشوه خواری را توجیه می کند و در این زمینه حتی اگر درصد رشوه اندک باشد باز هم توجیهی برای آن وجود ندارد و نمی توان کمبودها و مشکلات مالی را بهانه ای برای مشروعیت بخشیدن به راه های غیرقانونی قرار داد.

احمد آریانی نژاد، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: زمانی که تعرفه ها به صورت عقلانی و عادلانه تعیین نشود، زمینه گسترش زیر میزی فراهم می شود و این موضوع هم باعث از بین رفتن حقوق مردم و هم دامن زدن به بی اعتمادی جامعه به نظام سلامت می شود.

سه راه برای برداشتن میز

شاید مهم ترین نکته مغفول مانده در این سال ها برای مقابله با پدیده زیر میزی، واقعی شدن تعرفه ها باشد که می تواند تا حد زیادی باشد; رسیدهای دسکتاپ را کم رنگ کنید. کارشناسان اقتصاد سلامت، افراد فنی و جامعه پزشکی، موافقت کرد طبق این نظر هستند که تعرفه ها باید واقعی شود. با این حال، مردم نباید برای واقعی شدن تعرفه ها هزینه کنند. بلکه این بیمه ها هستند که باید پای کار بیایند و از خدمات درمانی حداکثر حمایت را داشته باشند.

این در حالی است که بیمه های پایه در ایران بدون توجه به واقعیات موثر بر افزایش هزینه های سلامت به صورت غیرواقعی اقدام به تعیین تعرفه ها می کنند.

حضور شماره در بیمه ها در شورای عالی بیمه سلامت مهمترین نکته در تعیین تعرفه ها به صورت غیرواقعی این است که در وهله اول ترکیب بیمه ها اصلاح شود. چرا که وقتی پیشنهاد افزایش تعرفه از سوی وزارت بهداشت به این شورا می رسد، همیشه دچار مشکل می شود در نهایتتعرفه هایی برای تصویب پیشنهاد شده است که اساساً غیر واقعی هستند.

با توجه به غیر واقعی بودن تعرفه ها، شرکت های بیمه هزینه ها را غیرواقعی متحمل می شوند و این امر منجر به بروز مشکلاتی بین بیمار و پزشک و بیمار می شود.

به گفته جامعه پزشکی کشور، تعرفه ها باید بر اساس هزینه های واقعی درمان، استهلاک تجهیزات و سرمایه گذاری مراکز درمانی مشخص شود. زیرا تعرفه های غیرواقعی نه تنها شأن پزشکان را تهدید می کند، بلکه باعث کاهش کیفیت خدمات و نارضایتی بیماران می شود. بنابراین تا زمانی که مبنای تعرفه‌گذاری براساس داده‌های واقعی اقتصادی نباشد، نظام سلامت کشور در ایجاد تعادل در هزینه و کیفیت دچار مشکل خواهد شد.

اما راه حل سومی که می تواند زنجیره حذف زیر میز را تکمیل کند، نظارت واقعی و جدی بر تخلفاتی است که در حوزه پزشکی رخ می دهد. سازمان نظام پزشکی به عنوان تنها خانه جامعه پزشکی اگر بخواهند شماره سفره برای همیشه از نظام سلامت کشور حذف می شود. در برخورد با تخلفات و با کوچکترین تخلفات در این زمینه باید بدون جانبداری عمل کند حرفهداشتن سخت ترین برخوردها تا درس عبرتی برای دیگران باشد. جریمه های چند میلیونی نمی تواند مشکل را حل کند و باید با متخلفان به گونه ای برخورد شود که دیگر نتوانند حرفه برگرد

بنابراین سه حلقه تحقق تعرفه ها، حمایت بیمه ای و نظارت واقعی؛ می تواند منجر به حذف این پدیده مذموم شود. مشروط بر اینکه تصمیمات در این حرفهبا نگاه کاملا کارشناسی و مشارکت ساکنین حرفه باشد