چاه درمان به گونه ای است که هر چقدر منابع در آن بریزید پر نمی شود به همین دلیل بحث پیشگیری و مدیریت منابع مطرح می شود. یکی از راهکارهای بررسی پس داده مدیریت منابع در حوزه سلامت همین برنامه پزشک خانواده است که اکنون بدون اجرا وارد بیستمین سال خود می شود! این طرح برای اولین بار در زمان وزارت دکتر مسعود مزیکیان در دولت اصلاحات مطرح شد و با انتخاب وی به عنوان رئیس جمهور انتظار می رفت که طرح پزشک خانواده اجرایی شود. اگرچه هنوز برای قضاوت درباره اجرای این برنامه در دولت چهاردهم زود است، اما پشت پرده عدم اجرای این برنامه در 20 سال گذشته و محدود شدن آن به یک طرح پایلوت در استان های مازندران و فارس نشان می دهد که اجرای این برنامه به نفع گروهی از مردم است. در نظام سلامت به خطر افتاده است به همین دلیل عزمی برای اجرای برنامه پزشک خانواده وجود ندارد. با تمام این اوصاف، از آنجایی که طرح پزشک خانواده یکی از برنامه های خود پزشک در دوران تصدی وزارت بهداشت بود، امید است در نهایت این برنامه در دولت چهاردهم به موفقیت برسد و نظام سلامت از اجرای آن بهره مند شود. . نقش تضاد منافع در تعویق 20 ساله برنامه پزشک خانواده، بایدها و نبایدها، بودجه و زیرساخت موضوعاتی است که در گفت و گو با دکتر ابراهیم نوریگوشکی، متخصص پزشک خانواده به تحلیل آنها پرداخته ایم.
طرح پزشک خانواده اولین بار در زمان وزارت دکتر مزیکیان در دولت اصلاحات مطرح شد. اکنون با روی کار آمدن ایشان به عنوان رئیس جمهور، پیش بینی شما از اجرای این طرح چیست؟
به نظر من انتخاب آقای دکتر مزیکیان به عنوان رئیس جمهور در کسوت جراح قلب و استفاده از ادبیات پزشکی در حل مشکلات عدیده کشور و تاکید ایشان بر اجرای الزامات قانونی برنامه هفتم توسعه یکی از آنها اجرای پزشک خانواده به نظر من امیدوار کننده است. و نشان می دهد که عزم جدی بالاترین مقام قوه مجریه برای اجرای پزشک خانواده وجود دارد اما دولت می تواند این طرح ملی را در کنار همه مسائل نظام سلامت اجرا کند و در عین حال همه دستگاه های اجرایی را مجاب کند. ارگان ها با رفع موانع موجود و همکاری و هماهنگی آنها. کند، شاید کمی زود باشد و به زمان بیشتری نیاز دارد.
برخی معتقدند دست های پنهان اجازه اجرای طرح پزشک خانواده را نمی دهد، از این حیث در شرایط فعلی درآمد پزشکان متخصص و فوق تخصص به دلیل نبود سیستم ارجاع بسیار بیشتر است و با اجرای این امر. با برنامه ریزی، منافع این قشر از جامعه به خطر می افتد. دکتر خانواده نیست، نظر شما چیست؟
به نظر من اکثر نخبگان و دلسوزان نظام سلامت، پزشک خانواده را یکی از بهترین راه های برون رفت از وضعیت کنونی نظام سلامت می دانند. وضعیتی که هزینه های کمرشکن درمان مردم را مستاصل کرده است. از سوی دیگر نارضایتی هایی در پرداخت به دستگاه های خدمات رسان وجود دارد که با واقعی سازی تعرفه خدمات تا حدود زیادی قابل حل است، اما واقعیت این است که یکی از الزامات مهم در اجرای این طرح ملی، ضمن فرهنگ سازی و افزایش آگاهی جامعه اعم از گیرندگان و ارائه دهندگان خدمات موضوع تضاد منافع است. تعارض منافع به این معناست که من یک پزشک در جایگاه سیاست گذاری و تصمیم گیری هستم، از یک طرف مالک کلینیک یا سهامدار بیمارستان هستم و با اجرای طرح، دیگر عایدی نمی کنم. درآمد جاری چون در پزشک خانواده سهم هر مقطع مشخص است به طوری که نظام پرداخت تعیین می کند پزشک عمومی، متخصص و فوق تخصص چقدر دریافت می کند؟ بنابراین در یک موقعیت سیاستی تصمیمی می گیرم که منجر به کاهش درآمد نشود و به طرق مختلف از اجرای طرح جلوگیری می کنم. گاه تضاد منافع بین رشته ای است و گاه تصور کاهش درآمد مطرح می شود. همانطور که می دانیم اقلیتی از همکاران متخصص و فوق تخصص ما به دلیل اعتماد مردم به طب خود و علم و عمل قابل قبولشان در نهایت مراجعات بیشتری دریافت می کنند و درآمد بیشتری دارند. خب اگر طرح پزشک خانواده اجرا شود شکاف درآمدی کاهش می یابد. اما در سامانه پزشک خانواده، پزشکانی که بر اساس دستورالعمل های بالینی در نظام ارجاع رفتار می کنند شامل بسته های تشویقی نیز می شوند و بی شک اجرای صحیح و اصولی پزشک خانواده رضایت گیرندگان و ارائه دهندگان خدمات را در پی خواهد داشت. تبدیل شد.
آیا الزامات و زیرساخت های فعلی پاسخگوی اجرای طرح پزشک خانواده است؟
واقعیت امر این است که اجرای پزشک خانواده به عنوان یک جراحی بزرگ و تغییر رویکرد در نظام سلامت کار ساده ای نیست و باید برای آن برنامه ریزی کرد و الزامات ملی آن را تامین کرد. پزشک خانواده برنامه ای است که به سال ها کار گروهی نیاز دارد. این کشور به یک نهاد سیاستگذاری پایدار در بالاترین سطح دولت یا دولت نیاز دارد که مقدمات اجرای آن را فراهم کرده باشد و با تغییر دولت ها به کار خود ادامه دهد. برای اجرای پزشک خانواده، دانشگاه های علوم پزشکی کشور باید از نظر زیرساخت های لازم اعم از فیزیکی، نرم افزاری، آموزشی و نیروی انسانی چه در سطح ستادی و چه محیطی تا سطح مراکز بهداشتی و درمانی آماده باشند. تغییراتی که برای اجرای برنامه ضروری است در دانشگاه ها ایجاد شده است. تا بتوانند از سیستمی به عنوان پزشک خانواده حمایت کنند. مهم ترین نکته این است که بدون داشتن تیم نمی توان برنامه پزشک خانواده را در کشور اجرا کرد. تیمی تازه کار و متخصص که الزامات اجرای برنامه را طی سالیان متمادی فراهم می کند. اجرای پزشک خانواده نیز مستلزم حوزه های اجرایی پژوهشی است که تمامی ایده های نخبگان و صاحب نظران را در عمل پیاده کرده و از میان چند ایده الگوهای بومی سازی شده را انتخاب کرده باشند. اجرای پزشک خانواده نیازمند منابع مالی ثابتی است که باید مشخص شود، بنابراین تا زمانی که همه این جزئیات در دسترس نباشد، به نظر من نمی توان ادعا کرد که برای اجرای پزشک خانواده برنامه داریم، اما بالاخره ما باید از جایی شروع کرد بیایید شروع به ایجاد پلتفرم هایی کنیم که این حداقل هایی را که ذکر کردم ارائه می کنند. هنوز 20 سال از تدوین الزام قانونی برنامه پزشک خانواده می گذرد اما امیدواریم حداقل ها در دولت چهاردهم تامین شود.
آیا بودجه جاری برای اجرای طرح کافی است و چگونه می توان با این بودجه کار را مدیریت کرد؟
بدیهی است که بر اساس وضعیت موجود، کل هزینه های سلامت در بخش های مختلف و نسبت پیشگیری و سلامت به درمان باید تعیین شود (در سوئد این نسبت 80:20، در آلمان: 70:30، در آمریکا: 50: 50، در ایران: حدود 30 تا 70)، سپس باید سازوکار تامین مالی در قالب انتقال منابع از درمان به بهداشت مشخص شود و بر این اساس سازماندهی مناسب انجام شود. انجام شود و نظام پرداخت بر اساس سطح سازمانی و اعتباری طراحی شود، سپس آیین نامه ها و ضوابط تدوین شود و در نهایت رفتار فعالان (اعم از مردم، ارائه دهندگان خدمات، سازمان های بیمه گر و کلیه ذینفعان خرد و کلان) انجام شود. ) به عنوان رضایت نسبی ارزیابی شد. یکی از شاخص های مهمی که در رضایتمندی بازیگران نقش اساسی دارد، نسبت جیب مردم، هزینه های بیمه، هزینه های وزارت بهداشت و بیمه های تکمیلی در حوزه درمان است که باید به درستی برآورد شود. وقتی اثربخشی و رضایت به جنبه مثبت رسید، به این معنی است که روش اجرا در نقطه نسبتاً بهینه قرار دارد و در غیر این صورت، متغیرها باید هر ساله از پایین به بالا بازنگری شوند. قرار است اعتبار اجرای طرح در قسمت دوم بودجه از سوی سازمان برنامه و بودجه کشور به مجلس ارائه شود. به نظر من در صورت تامین الزاماتی که قبلا ذکر شد، می توان با میانگین حدود 200 تلاش این پروژه را به همراه برآورد صحیح از تمامی هزینه های مورد انتظار و تمام شده خدمات در تمامی سطوح اجرا کرد. امیدوارم شرایط اقتصادی کشور این تاب را داشته باشد که با تحول جدی در نظام سلامت این هزینه را برای سلامت مردم متحمل شود.
اجرای پزشک خانواده چقدر در مدیریت منابع کمک می کند و می تواند نظام سلامت را ساماندهی کند؟
پزشک خانواده روشی است که با هدف پاسخگویی ارائه دهندگان و گیرندگان خدمات برای پیشگیری از عوامل خطر از یک سو و کنترل تقاضای القایی از سوی دیگر، کارایی خود را در بسیاری از کشورها به اثبات رسانده است. کاهش مصرف داروها و آنتی بیوتیک ها (سرانه مصرف در ایران چهار برابر متوسط جهان) و کاهش هزینه های درمان بیماری های مزمن مانند دیابت و فشار خون از نظر کاهش بروز بیماری یا عوارض آن (یک چهارم). هزینه های درمان در ایران صرف دیابت و عوارض آن می شود) نتایج اثبات شده ای است که منجر به افزایش بهره وری منابع به ویژه در صنعت بیمه و نظام ارجاع با رویکرد شده است. کاهش مراجعه مستقیم بیماران به متخصصین در کنار پزشک خانواده (به عنوان دروازه بان) باعث کاهش مصرف منابع بیمه می شود. محدودیت هایی که ممکن است به مذاق برخی شهروندان خوشایند نباشد و آن را از عوارض این روش بدانند. این امر از یک طرف منجر به محدودیت ارائه دهندگان خدمات می شود (مثلاً یک پزشک خانواده به ازای هر 3000 نفر). از طرفی طبق روشی که در حال حاضر وجود دارد مراجعه به متخصصین تحت پوشش بیمه رایگان است و در صورت اعمال این محدودیت (نظام ارجاع) مراجعه به خارج از نظام ارجاع هزینه های هنگفتی را برای افرادی که پزشک دریافت نکرده اند به همراه خواهد داشت. به نتیجه مطلوب می رسد و مجبور می شوند به متخصصان رایگان و بیمارستان های خصوصی رایگان مراجعه کنند و هزینه های گزافی نسبت به امروز بپردازند. هزینه های کمتر کمرشکن خواهد بود. بنابراین به طور کلی منجر به مدیریت منابع مالی هم برای نظام سلامت و هم برای مردم می شود.
